top of page
La santé par
l'homéopathie
CONSULTATION
VIRTUELLE
Application ZOOM
Rendez-vous
en présentiel
- exceptionnellement -
Sur demande
ACCUEIL
HAHNEMANN
HOMÉOPATHIE
À PROPOS DE MOI
REMERCIEMENT
PRENDRE RENDEZ-VOUS
FICHE À REMPLIR
CONTACT
RECHERCHES
ORDRE PROFESSIONNEL
Use tab to navigate through the menu items.
FICHE PERSONNELLE CONFIDENTIELLE
Prénom
Nom de famille
E-mail
Téléphone
Adresse
Code postal
Âge
Date de naissance
État civil
Nombre d'enfant
Occupation
Référé par
Nom des parents si la consulatation est pour un enfant
Raison(s) de la consultation en ordre d'importance
Cause(s)
Depuis quand
Prenez vous des médicaments?
Nom(s)
Effet(s) défavorables(s)
Depuis quand
Suivez-vous des traitement(s) / régime(s) présentement?
Ostéopathie
Kinésiothérapie
Naturopathie
Chiropratie
Psychothérapie
Diète
Autre
Préciser :
Cochez ce dont vous souffrez présentement ou avez déjà souffert
Sélectionnez options
Abcès
Apendicite
Alcoolisme
Amygdalite
Anémie
Arthrite
Asthme
Boulimie
Calcul biliaire
Cancer
Condylomes
Coqueluche
Dépression
Diabète
Emphysème
Endométriose
Épilepsie
Fausse couche
Fièvre jaune
Goitre
Gonorrhée
Goutte
Sélectionnez options
Grippe
Hépatite
Herpès
Herpès génital
Infarctus / Angine
Infection de la gorge
Infertilité
Leucémie
Maladie cardiaque
Maladie de la peau
Maladie rénale
Maladie vénérienne
Malaria
Mononucléose
Oreillons
Otite
Parasites
Pleurésie
Pneumonie
Prostatite
Rhumatisme articulaire
Sélectionnez options
Rhume des foins
Rougeole
Rubéole
Scarlatine
Sinusite
Syphilis
Tâche de naissance
Thyphoïde
Tuberculose
Urétrite / Cystite
Vaginite
Varicelle
Ver
Verrue, tétine, tache, grain de beauté
MTS
Zona
5e maladie
Autres problèmes de santé? Tendances?
Y a-t-il une maladie dont vous ne vous êtes pas complétement remis(e)?
Chirurgie(s) subie(s)
Blessure(s) / trauma(s) majeure(s) subie(s)
Vaccins
Antibiotiques
Avez-vous subit une perte ou un gain de poids?
Quels exercices faites-vous?
Quelle(s) substance(s) consommez-vos chaque jour/semaine/mois?
Tabac
Alcool
Café
Thé
Drogues récréatives
Indiquez le nombre :
Enfant(s)
Grossesse(s)
Fausse couche
Goutte
Maladie cardiaque
Maladie de la peau
Paralysie
Pneumonie
Rhume des foins
Syphilis
Troubles mentaux
Tuberculose / Apendicite
Cochez ce dont suffre ou a déjà souffert votre parenté
Alcoolisme / Toxicomanie
Allergies
Arthrite
Astme
Cancer
Dépression
Diabète
Épilepsie
Gonirrhée
Autres indispositions ou tendances?
Membre(s) de la famille
Choisissez une option
Maladies (excéma, asthme, cancer...)
Âge au décès
Âge actuel
Membre(s) de la famille
Choisissez une option
Maladies (excéma, asthme, cancer...)
Âge actuel
Âge au décès
Membre(s) de la famille
Choisissez une option
Maladies (excéma, asthme, cancer...)
Âge actuel
Âge au décès
À quand remonte votre dernier examen médical complet?
Êtes vous présentement sous les soins d'un autre médecin ou thérapeute?
Avez-vous déjà été traité(e) en homéopathie?
Avez-vous pris un remède homéopathique au cours des 6 derniers mois?
Envoyer
Merci!
bottom of page